Lacunarismul cerebral. Ce este, simptome, diagnostic și tratament

Accidentul vascular cerebral ischemic este cel mai frecvent diagnosticat tip de AVC (85% din cele 15 milioane de cazuri de AVC înregistrate anual, la nivel global), iar lacunarismul cerebral reprezintă o categorie distinctă a AVC-ului ischemic. Este un AVC de mici dimensiuni, care poate trece neobservat, dar care prezintă risc de recidivă și posibile consecințe semnificative pe termen lung. 

Vom vorbi, în cele ce urmează, despre ce cauzează lacunarismul cerebral, care sunt simptomele acestuia, cum poate fi diagnosticat și tratat, dar și despre importanța profilaxiei, când există factori de risc pentru accidentul vascular cerebral. La Neuroaxis poți beneficia de consultație neurologică completă și de un plan de prevenție personalizat, care să răspundă nevoilor tale specifice, alcătuit de unul dintre medicii noștri supraspecializați în neurologie. Echipa medicală a primei clinici integrate de neurologie și neuroimagistică din România reunește peste 50 de experți, sprijiniți de tehnologie avansată în diagnosticarea și monitorizarea afecțiunilor neurologice. 

Ce este lacunarismul cerebral 

Accidentul vascular cerebral lacunar sau lacunarismul cerebral este un infarct necortical de mici dimensiuni (diametrul poate varia de la 2-3 mm la maximum 15-20 mm), localizat în substanța albă cerebrală profundă, ganglionii bazali sau puntea creierului și cauzat de ocluzia unei singure ramuri penetrante a unei artere cerebrale mari. 

Deși este un subtip de AVC recunoscut de peste 50 de ani, datele legate de evoluția pe termen lung a pacienților care au suferit un astfel de AVC sunt limitate.

Se cunoaște însă că: 

• multe din aceste AVC-uri sunt asimptomatice sau provoacă simptome subtile, din cauza dimensiunilor reduse; 
• acumularea mai multor lacunarisme cerebrale poate duce la dizabilități fizice și cognitive semnificative; 
• 20% dintre pacienți au un al doilea accident vascular cerebral în decurs de 5 ani; 
• 30% prezintă afectare funcțională, după 5 ani;  
• 25% decedează din cauza accidentului vascular lacunar sau a complicațiilor. 

Lacunarismul cerebral reprezintă 25% din accidentele vasculare cerebrale ischemice și 20% din totalul AVC-urilor.

 Cauzele lacunarismului cerebral 

AVC-ul lacunar are loc când vase cerebrale penetrante mici, care alimentează zonele subcorticale, sunt ocluzate: 

• din cauza unor patologii vasculare, cum sunt lipohialinoza și microateromele; 
• de fragmente embolice mici provenite dintr-o sursă cardiacă sau din boli ale vaselor mari; 
• de o boala arterială care blochează originea arterei perforante mici, provocând ischemie. 

Factorii incriminați pentru apariția afecțiunilor care favorizează lacunarismul cerebral sunt: 

Hipertensiunea arterială 

Este unul dintre principalii factori de risc pentru AVC, pentru că favorizează procesul aterosclerotic – acumularea plăcilor de aterom și îngustarea/rigidizarea vaselor de sânge. Acest proces este întâlnit atât la nivel arterial, cât și la nivelul vaselor mici, unde se formează microateroame sau se declanșează lipohialinoza, o modificare degenerativă care duce la depunerea unei substanțe hialine, amorfe, în peretele arterial, progresând uneori până la ocluzia vasului. 

Diabetul zaharat 

Diabetul contribuie deopotrivă la sclerozarea vaselor mari și la microangiopatia vaselor mici. Nivelurile crescute de glucoză din sânge duc la deteriorarea endoteliului, țesutul responsabil cu reglarea hemostaziei vasculare, și cresc astfel riscul de obstruare a arterelor mici. 

Fumatul 

Tutunul este un factor favorizant important în formarea plăcilor de aterom și contribuie totodată la inflamația și deteriorarea vaselor de sânge. Prin aceste mecanisme, fumatul crește semnificativ riscul de ocluzie a arterelor mici și de declanșare a lacunarismului cerebral. 

Dislipidemia 

Dislipidemia – niveluri crescute de colesterol total, de colesterol LDL (așa-numitul colesterol rău) și trigliceride în sânge, combinate cu un nivel scăzut de HDL sau colesterol bun – favorizează ateroscleroza, o afecțiune cardiovasculară progresivă, în care grăsimile se acumulează și se depun pe pereții arterelor, formând plăci ateromatoase. La nivelul vaselor mici, acestea se numesc microateroame. Plăcile de aterom din arterele mari se pot fragmenta, iar fragmentele desprinse pot migra, prin fluxul sanguin, în vase de calibru mic, pe care le blochează. 

Hiperhomocisteinemia 

Un nivel ridicat de homocisteină în sânge favorizează apariția și dezvoltarea aterosclerozei și tromboembolismul arterial. Homocisteina este un aminoacid prezent în plasmă legat de proteine, dar și în formă liberă, în descompunerea căruia enzimele și vitaminele din complexul B joacă un rol esențial. Deficiențele de B6, B9 și B12 perturbă acest proces, ducând la hiperhomocisteinemie. 

Un nivel ridicat de homocisteină mai este asociat cu declinul cognitiv, osteoporoza, boala cronică de rinichi, hipotiroidismul, boala Alzheimer și schizofrenia. 

H3: Anumite tulburări genetice 

CADASIL sau arteriopatia cerebrală autosomal dominantă cu infarcte subcorticale și leucoencefalopatie este o tulburare genetică rară, care poate cauza arteriopatia vaselor mici. Provocată de mutații ale genei NOTCH3 de pe cromozomul 19, CADASIL afectează în principal vasele mici de sânge din substanța albă a creierului – determină îngroșarea pereților acestora și blochează fluxul sanguin. Este incurabilă și este cea mai frecventă cauză ereditară de accident vascular cerebral și demență la adulți.  

Vârsta înaintată 

Procesul de îmbătrânire determină fragilizarea și rigidizarea vaselor de sânge, ceea ce crește predispoziția la accidente vasculare cerebrale, inclusiv de tip lacunar. La vârstnici, lacunarismul cerebral este deseori descoperit accidental, în timpul investigațiilor imagistice realizate pentru alte afecțiuni. 

Simptomele lacunarismului cerebral 

AVC-urile lacunare pot fi asimptomatice, cu depistare accidentală în timpul investigațiilor imagistice recomandate pentru clarificarea altor diagnostice neurologice, sau pot prezenta un debut brusc de deficite neurologice, la fel ca în cazul altor accidente vasculare ischemice. 

Pentru că lacunarismul cerebral are loc în zona subcorticală a creierului, sunt absente simptome precum afazia, schimbările de comportament ori pierderile de memorie. Iată cele mai comune manifestări, în funcție de zona de implicare a creierului: 

• Hemipareză la nivelul feței, brațului și piciorului, când lacunarismul cerebral are loc în brațul posterior al capsulei interne, corona radiata sau puntea ventrală. Poate fi prezentă o ușoară disartrie, tulburare de vorbire, dar fără simptome senzoriale. Este cea mai comună prezentare: 45% din cazurile de accidente vasculare lacunare; 
• Afectare senzorială și motorie pe o parte a corpului, când AVC-ul implică talamusul, capsula internă sau zona putamen-capsulă-caudat. Este al doilea cel mai frecvent tip de AVC lacunar (20% din cazuri); 
• Ataxie-hemipareză (10% – 18% din cazuri), când AVC-ul implică capsula internă, puntea sau corona radiata. Acest tip de lacunarism cerebral provoacă slăbiciune ipsilaterală și ataxia membrelor, afectare mototrie; 
• Afectare senzorială, când este implicat talamusul. Senzații sunt diminuate sau modificate pe o parte a feței și la nivelul brațului și piciorului de pe aceeași parte. Pacientul resimte diferit durerea, temperatura, atingerea, presiunea și îi sunt alterate vederea, auzul și gustul. 7% din cazurile de accidente vasculare lacunare au o astfel de prezentare clinică; 
• Dizartrie + probleme de coordonare a mâinii afectate, când AVC-ul implică puntea sau capsula internă. Pacientul prezintă dificultăți în articularea cuvintelor, din cauza slăbiciunii mușchilor aparatului vocal, și o ușoară stângăcie la nivelul membrului superior, cu dificultăți în realizarea mișcărilor fine. 

Cum punem diagnosticul de lacunarism cerebral 

Diagnosticarea lacunarismului cerebral este un proces complex, care implică o combinație de evaluare clinică și imagistică. Medicul neurolog ia în considerare istoricul medical al pacientului, factorii de risc și simptomele prezente, apoi recomandă analize de laborator și una sau mai multe investigații pentru confirmarea diagnosticului. 

Scanările CT și RMN sunt principalele teste imagistice utilizate pentru a detecta infarctele lacunare. RMN-ul este metoda preferată, deoarece redă imagini detaliate ale structurilor cerebrale și poate evidenția leziunile mici produse în substanța albă profundă. Angiografia CT este și ea utilă, pentru că permite vizualizarea vaselor de sânge și identificarea eventualelor ocluzii ale arterelor mici. 

Doppler-ul transcranian, un tip de doppler cervico-cerebral, poate fi utilizat pentru a evalua starea arterelor carotide și vertebrale (dacă sunt prezente sau nu plăci ateromatoase) și obținerea de informații despre fluxul sanguin către creier. 

Opțiuni de tratament pentru lacunarismul cerebral 

Protocolul terapeutic în lacunarismul cerebral este cel aplicat în caz de AVC ischemic și presupune restabilirea rapidă a fluxului sanguin în vasul blocat, pentru a stopa deteriorarea celulară și a preveni recurența. 

Administrarea de trombolitice 

În stadiul acut al lacunarismului cerebral, tratamentul presupune efectuarea trombolizei: administrarea de medicamente perfuzabile ce au ca efect dizolvarea cheagului care blocat artera și restabilirea circulației sângelui. Tromboliza este eficientă în primele 4 ore și jumătate de la producerea evenimentului vascular. 

Terapie antiplachetară duală 

În afara ferestrei de timp ce permite efectuarea trombolizei, se apelează la terapia antiplachetară duală cu aspirină și clopidogrel. Aceasta se inițiază în primele 24 de ore după producerea lacunarismului cerebral și este continuată vreme de 21 de zile. Terapia antiplachetară poate fi abordată și în cazul pacienților care au beneficiat de tromboliză, dar este necesară o pauză de 24 de ore între ele. 

Prevenirea lacunarismului cerebral 

Profilaxia lacunarismului cerebral constă în gestionarea factorilor de risc și în respectarea tratamentului prescris de medic pentru afecțiunile care predispun la AVC. Pentru pacienții care au trecut deja printr-un astfel de eveniment vascular cerebral, se impun măsuri suplimentare pentru prevenirea recidivei. 

Prevenție primară 

Este prevenția adresată persoanelor care nu au trecut printr-un AVC lacunar, dar prezintă riscuri, din cauza afecțiunilor de care suferă sau a stilului de viață adoptat. Sunt necesare: managementul bolii cronice diagnosticate (hipertensiune arterială, dislipidemie, ateroscleroză, diabet etc.) prin medicație și controale medicale periodice, renunțarea la obiceiuri nocive precum fumatul și adoptarea unui stil de viață activ și a unei alimentații sănătoase. 

Prevenție secundară 

Se adresează persoanelor care au istoric de lacunarism cerebral și presupune administrarea de agenți antitrombotici precum aspirina, clopidogrelul, dipiridamolul cu eliberare prelungită sau ticlopidina, în paralel cu gestionarea medicamentoasă a bolii sau bolilor cronice diagnosticate anterior. Și în acest caz este valabilă recomandarea de evitare a factorilor de risc precum fumatul, sedentarismul și alimentația bogată în grăsimi. 

Consultația de neurologie te poate ajuta să previi lacunarismul cerebral 

Diagnosticarea timpurie a afecțiunilor care predispun la AVC și inițierea profilaxiei te pot feri de producerea unui accident vascular cerebral lacunar. Iar dacă prezinți deficite neurologice, o consultație de specialitate, urmată de investigații imagistice de înaltă precizie, poate arăta dacă ai trecut deja printr-un astfel de eveniment și este necesară terapia de prevenție a recidivei. 

Te așteptăm la un control neurologic complet la Neuroaxis, prima clinică integrată de neurologie și neuroimagistică din România, unde consultația nu este limitată temporal, ci durează atât cât este necesare pentru ca medicul să stabilească un diagnostic cert și un plan de tratament personalizat și să răspundă la toate întrebările pacientului. Dacă ai peste 40 de ani, istoric familial de AVC și prezinți factori de risc precum cei menționați anterior, evaluarea neurologică poate fi cea mai bună decizie pentru sănătatea ta. 

Beneficiază de expertiza și suportul unei echipe de peste 50 de medici supraspecializați în neurologie și domeniile conexe. Programează-te acum la Neuroaxis și fă primul pas în prevenția lacunarismului cerebral.