Epilepsia în sarcină. Care sunt pericolele pentru mamă și copil

Femeile care suferă de epilepsie și vor să-și mărească familia au în față o perioadă plină de provocări. Epilepsia în sarcină vine cu riscul unor complicații perinatale și neonatale, atât din cauza crizelor, cât și a medicației anticonvulsivante, care pot genera probleme de dezvoltare și malformații congenitale la făt. 

Explicăm, în cele ce urmează, care sunt pericolele pentru mamă și copil și cât este de importantă monitorizarea medicală adecvată, pe tot parcursul sarcinii, de către un neurolog supraspecializat în epileptologie. Ideal, această monitorizare începe chiar dinaintea concepției, din momentul în care ai decis că vrei să devii mamă. Atunci ar trebui să te programezi la o consultație de neurologie pentru o primă discuție cu medicul despre potențialele riscuri, în raport cu severitatea bolii tale, și ce măsuri trebuie luate pentru a le scădea. 

La Neuroaxis, prima clinică integrată de neurologie și neuroimagistică din România, echipa extinsă, de peste 50 de specialiști, integrează medici neurologi supraspecializați în epileptologie, într-un departament dedicat, care gestionează personalizat cazurile de epilepsie, pentru a asigura o calitate a vieții cât mai bună fiecărui pacient care a primit acest diagnostic.  

Poți rămâne însărcinată dacă ai epilepsie? 

Afecțiunea în sine nu influențează capacitatea de a rămâne gravidă, însă medicația prin care sunt controlate crizele epileptice o poate face. Anumite anticonvulsivante produc dereglări hormonale și de ciclu menstrual, îngreunând obținerea unei sarcini. 

Dacă întâmpini dificultăți în acest sens, discută cu medicul tău neurolog despre posibilitatea înlocuirii anticonvulsivantelor prescrise.  

În cazul femeilor aflate la vârsta fertilă, este important să asigurăm un nivel de control al crizelor epileptice despre care știm că este eficient pentru ele și care ar fi adecvat și în eventualitatea unei sarcini, chiar dacă aceasta nu este planificată. Însă dacă nu avem un nivel plasmatic al medicației anterior sarcinii, imediat ce aflăm că femeia este însărcinată, trebuie să dozam nivelul medicamentului în sânge în acel moment și să analizăm istoricul medical pentru a determina dacă sunt necesare doze mai mari pentru controlul crizelor.  

Cum influențează sarcina epilepsia 

În cele mai multe cazuri, sarcina nu influențează epilepsia, în sensul că nu crește frecvența sau severitatea crizelor, iar femeile care nu au avut convulsii cu 9 luni înainte de a rămâne gravide este mai puțin probabil să aibă unele în timpul perioadei gestaționale. În cazul celor care au crize frecvente, este importantă gestionarea eficientă a acestora, pentru a scădea riscul de accidentări ce pot pune în pericol viața mamei și a fătului. 

O creștere a frecvenței crizelor sau o înrăutățire a lor este posibilă în cazul epilepsiei rezistente la tratament, în cazul pacientelor care întrerup medicația fără acordul medicului, pentru a proteja fătul de eventualele efecte secundare, și a celor care suferă de privare de somn în timpul sarcinii, oboseala fiind unul dintre factorii declanșatori. 

În cazul epilepsiei farmacorezistente, obiectivul principal nu este dispariția completă a crizelor – o astfel de abordare poate duce la supradozare și toxicitate a medicației, cu utilizarea unor doze mai mari sau a mai multor medicamente în sarcină, fără beneficii semnificative în controlul epilepsiei. În acest caz, ne concentrăm pe frecvența crizelor. 

Cauzele nivelului redus de medicație antiepileptică în sânge pe parcursul sarcinii 

• Creșterea fluxului sanguin renal, inducția enzimelor hepatice de oxidare și conjugare. 

• Reducerea absorbției medicamentelor din cauza grețurilor și vărsăturilor, creșterea volumului de distribuție sau scăderea albuminei serice. 

Riscul de malformații congenitale majore 

Variază în funcție de tipul și doza medicamentului antiepileptic utilizat. În unele cazuri, combinația dintre acești factori poate duce la riscuri comparabile – de exemplu, carbamazepina în doze mari (>700 mg/zi) poate avea un risc similar cu valproatul administrat în doze mici (≤650 mg/zi).

• Fiecare medicament antiepileptic este asociat cu anumite tipuri de malformații congenitale, ceea ce impune adaptarea evaluării fetale și a examinării neonatale în funcție de profilul specific de risc.
• Majoritatea raportărilor provin din utilizarea în politerapie, astfel încât, în cazul medicamentelor antiepileptice mai noi, datele privind riscul de malformații congenitale majore sunt încă limitate.
• Combinațiile de medicamente care includ valproat sau topiramat prezintă cel mai mare risc de malformații majore comparativ cu alte combinații.
• Valproatul administrat în doze mari (≥1500 mg/zi) este asociat cu cel mai ridicat risc, însă utilizarea în doze mici, alături de un alt medicament antiepileptic, poate prezenta riscuri mai mici. 

În cazul levetiracetamului, clearance-ul atinge un vârf în jur de 20 de săptămâni, ulterior se fac ajustări pe baza acestor date. 

Lucrurile devin puțin mai complicate în cazul lamotriginei – au fost identificate două subpopulații: una dintre ele nu prezintă o creștere atât de mare a clearance-ului, dar probabil reprezintă doar aproximativ 10% din totalul femeilor. Dacă pacienta face parte din subpopulația care nu are o creștere semnificativă a clearance-ului, poate dezvolta toxicitate  – cu reactii adverese.

Convulsiile pot afecta fătul 

Cel mai mare pericol cu care vine epilepsia în sarcină este cel al crizelor tonico-clonice bilaterale, manifestate prin pierderea bruscă a stării de conștiență , hipertonie, miscari involuntare. Acestea pot duce la hipoxie și acidoză lactică, care pot dăuna fătului prin transfer placentar. 

Un raport de monitorizare a unei astfel de crize a evidențiat, totodată, o scădere semnificativă a ritmului cardiac fetal, care a durat până la 30 de minute post-ictal. Iar un studiu realizat pe 249 de copii din Marea Britanie a constatat că un număr ridicat de crize  tonico-clonice în timpul sarcinii (mai mult de 5) reprezintă un predictor negativ al coeficientului de inteligență la copii, fiind asociat cu o întârziere în neurodezvoltare. 

Deși mai puțin dăunătoare, alte tipuri de crize pot crește riscul de restricție a creșterii fetale, leziuni fetale, dezlipire placentară, naștere prematură sau pierderea sarcinii, din cauza accidentării suferite de mamă în timpul convulsiilor. 

Pot medicamentele antiepileptice să afecteze dezvoltarea copilului în timpul sarcinii? 

Răspunsul este da. Studiile privind expunerea in utero la anticonvulsivante a evidențiat riscul de malformații congenitale majore, precum defecte ale tubului neural, malformații cardiace sau renale, fisuri orale (palatoschizis) și hipospadias. Alte pericole potențiale pentru făt, când mama suferă de epilepsie și ia medicamente pentru controlul crizelor specifice, sunt restricția de creștere fetală (la naștere, copilul este mai mic decât ar fi normal, raportat la vârsta gestațională) și problemele de neurodezvoltare (cognitive și comportamentale, inclusiv tulburări de spectru autist), care se manifestă mai târziu în viață. Aceste riscuri sunt mai ridicate în cazul unor medicamente și al politerapiei (când sunt administrate mai multe tipuri de antiepileptice) și mai scăzute în cazul altora. 

În toate studiile efectuate pe tratamentele administrate pentru epilepsie în sarcină, terapia cu valproat este asociată cu cele mai mari rate de malformații fetale majore, fenobarbitalul și topiramatul sunt asociate cu un risc mediu, iar lamotrigina și levetiracetamul, cu un risc scăzut. Riscul restricției de creștere fetală este cel mai pronunțat în cazul administrării de topiramat și al politerapiei, iar tratamentul cu valproat s-a evidențiat în mod constant ca fiind cel mai clar asociat cu probleme de neurodezvoltare. Totodată, politerapia vine cu riscuri mai mari de afectare cognitivă decât monoterapia, cu afectarea predilectă a abilităților verbale. 

În afară de riscurile asociate dozei, fiecare medicament antiepileptic prezintă un profil distinct de malformații congenitale, ceea ce poate orienta medicii spre investigații specifice, cum ar fi ecocardiografia fetală sau evaluarea sistemului urogenital. Se remarcă faptul că barbituricele (precum fenobarbitalul), carbamazepina și lamotrigina sunt cel mai frecvent legate de malformații cardiace, în timp ce topiramatul este asociat cu defect congenital de buză și palat, iar valproatul cu malformații ale tubului neural, cardiace și urogenitale. 

De ce este esențial screeningul prenatal 

Factorii genetici joacă, de asemenea, un rol semnificativ. Este importantă obținerea unui istoric familial complet – atât matern, cât și patern – pentru o evaluare corectă a riscului individual. 

Riscurile asociate cu utilizarea antiepilepticelor în timpul sarcinii pot fi reduse la minimum prin planificare preconcepțională – alegerea medicamentelor care prezintă cele mai mici pericole și apoi reducerea dozei terapeutice pe timpul perioadei gestaționale – și prin gestionarea atentă a sarcinii. În plus, planificarea atentă poate reduce probabilitatea reapariției crizelor în timpul sarcinii și nașterii. 

După ce ai rămas gravidă, ai grijă de sănătatea ta și a copilului tău prin: 

• controale lunare la medicul neurolog, pentru verificarea tratamentului și ajustarea lui, la nevoie; 

• un bun control al crizelor epileptice, prin medicație, odihnă suficientă și evitarea alimentelor care pot favoriza crizele; 

• monitorizarea constantă a dezvoltării fetale, prin consultații, ecografii de sarcină , ecografie fetala din trimestrul 2 și testele prenatale ce îți vor fi recomandate de medicul obstetrician care te are sub observație; 

• administrarea suplimentelor cu acid folic – o doză mai mare de 400 micrograme/ zi în primele 12 săptămâni de sarcină este asociată cu o neurodezvoltare mai bună a copiilor născuți din mame cu epilepsie. Unele studii au arătat că suplimentarea cu acid folic este asociată cu o dezvoltare neuropsihologică mai bună la copiii expuși la aceste medicamente. Acest efect a fost observat recent, în ultima publicație din studiul MONEAD. Au existat însă și alte studii care nu au identificat o asociere între acidul folic și îmbunătățirea dezvoltării neuropsihologice, iar unele rezultate au arătat că nivelurile foarte ridicate de acid folic pot fi asociate cu rezultate neuropsihologice mai slabe. 

Cum influențează epilepsia procesul nașterii 

Majoritatea femeilor care suferă de epilepsie nasc fără probleme, deoarece convulsiile nu tind să apară pe parcursul travaliului. Dacă se întâmplă, totuși, să ai o criză în timpul nașterii, aceasta poate fi stopată cu medicamente administrate intravenos, iar dacă se prelungește, medicul poate recurge la cezariană. 

Ce se întâmplă după nașterea copilului 

Îngrijirea postnatală este foarte importantă. În această perioadă, mama cu epilepsie poate fi foarte vulnerabilă, din cauza ajustării tratamentului, a oboselii, si a dificultăților legate de alăptare. Somnul fragmentat și insuficient și omiterea accidentală a medicației pot duce la creșterea frecvenței și severității crizelor. Un alt aspect important este monitorizarea medicației în timpul alăptării. Dacă dozele au fost crescute în timpul sarcinii, reducerea treptată a dozelor de medicamente antiepileptice ar trebui planificată în primele săptămâni după naștere, în special în cazul lamotriginei. 

Ai nevoie de un neurolog lângă tine, pe tot parcursul sarcinii. Programează-te la Neuroaxis 

Majoritatea femeilor care suferă de epilepsie au o sarcină lipsită de probleme și 90% dintre copii se nasc la termen și sănătoși. Însă riscuri există, sunt semnificative și este recomandat să le evaluezi din timp, cu ajutorul unui medic neurolog. 

Programează-te la Neuroaxis, prima clinică integrată de neurologie și neuroimagistică din România, dacă ai epilepsie și plănuiești o sarcină. Medicii noștri supraspecializați în epileptologie îți pot oferi consilierea și îngrijirea de care ai nevoie pentru a parcurge fără probleme această perioadă și a-i asigura copilului tău o dezvoltare sănătoasă.